Ein 70-jähriger Mann aus Alabama ist kürzlich in einem Krankenhaus in Florida gestorben, nachdem ein Chirurg irrtümlich seine Leber statt seiner Milz entfernt hatte.
Ein solcher medizinischer Fehler wird als „Never Event“ bezeichnet, weil er niemals vorkommen dürfte. Leider geschieht dies viel zu häufig.
Zu den Never Events zählen Eingriffe am falschen Organ oder auf der falschen Körperseite, das Einsetzen einer falschen Prothese, etwa eines Hüftgelenks, sowie im Körper zurückgelassene Fremdkörper – meist Operationsinstrumente und Tupfer.
Vorläufige Daten des britischen NHS zeigen für den Zeitraum von April 2023 bis März 2024 insgesamt 370 Never Events. In den drei Jahren davor lagen die Zahlen – in umgekehrter zeitlicher Reihenfolge – bei 384 (2022–23), 407 (2021–22) und 364 (2020–21).
Damit ereignet sich grob gerechnet täglich eines dieser Vorkommnisse. Angesichts der Vielzahl an Eingriffen, die der NHS jeden Tag durchführt, sind diese Werte bemerkenswert niedrig. Für Menschen, die von einem dieser oft lebensverändernden Fehler betroffen sind, dürfte das allerdings kaum ein Trost sein.
In den USA ist die Zahl der Never Events zuletzt gestiegen: 2022 wurden 1.440 und 2023 1.411 Fälle verzeichnet. Zuvor hatte ihre jährliche Zahl unter 1.000 gelegen. Im Jahr 2023 führten 18 Prozent dieser Ereignisse zum Tod der betroffenen Person, bei 8 Prozent zu dauerhaften Schäden oder einem Funktionsverlust.
Welche Fehler treten am häufigsten auf?
Beim Fall des Mannes aus Alabama ist nur schwer nachvollziehbar, wie ein Chirurg Milz und Leber verwechseln konnte, da die Grundlagen der Anatomie bereits früh im Medizinstudium vermittelt werden.
In den anschließenden Jahren der fachärztlichen Weiterbildung konzentrieren sich Ärztinnen und Ärzte zudem auf Bereiche ihrer jeweiligen Spezialisierung, etwa Allgemeinchirurgie, Orthopädie oder Neurologie. Dadurch wird ihr Wissen über die gewählte Körperregion weiter gefestigt.
Bis zu einer chirurgischen Tätigkeit sind im Vereinigten Königreich häufig mindestens 15 Jahre medizinischer Ausbildung erforderlich; in den USA und anderen Ländern dauert dies ähnlich lange. Dennoch ist allgemein anerkannt, dass solche Fehler meist auf mehrere Faktoren zurückgehen.
Am häufigsten wird auf der falschen Körperseite operiert. Der menschliche Körper ist in vielerlei Hinsicht symmetrisch und besitzt zahlreiche paarige Organe, weshalb Verwechslungen von links und rechts vorkommen.
Untersuchungen in der Urologie haben gezeigt, dass in mehr als 10 Prozent der Fälle in klinischen Schreiben entweder die erkrankte Seite nicht genannt wird (8,7 Prozent) oder die falsche Seite angegeben ist (3,3 Prozent).
Mitunter werden auch radiologische Aufnahmen falsch herum auf dem Bildschirm angezeigt. Das kann dazu führen, dass Patientinnen und Patienten die gesunde statt der erkrankten Niere entfernt wird.
Zu weiteren paarigen Strukturen, die häufig auf der falschen Seite entfernt werden, zählen Hoden. Dies kann bei Betroffenen Unfruchtbarkeit verursachen.
Ähnliche Operationsfehler haben auch die Fruchtbarkeit von Frauen beeinträchtigt, wenn Chirurgen den falschen Eileiter entfernten. In anderen Fällen wurden gesunde Eierstöcke entfernt oder zumindest in einem Fall irrtümlich herausgenommen – statt des Blinddarms einer schwangeren Frau. Dies führte tragischerweise zum Tod der Patientin.
Eine US-Studie legt nahe, dass falsche Operationsseiten am ehesten in der Orthopädie vorkommen (35 Prozent), gefolgt von der Neurochirurgie (22 Prozent) und der Urologie (9 Prozent).
Andere Untersuchungen bestätigen, dass die Orthopädie zu den Fachgebieten mit besonders hohen Raten solcher Eingriffe zählt: 21 Prozent der Handchirurgen gaben an, bereits an der falschen Stelle operiert zu haben.
Auch Verwechslungen von Patientinnen oder Patienten und Verwaltungsfehler können unter Umständen zum Tod führen. So stellte ein Krankenhaus im New Yorker Stadtbezirk Bronx bei der falschen Person die lebenserhaltenden Maßnahmen ein. In einem weiteren tragischen Fall erhielt eine 17-Jährige Herz und Lunge eines Spenders, deren Blutgruppe nicht kompatibel war. Sie starb kurz darauf.
Über diese Fehler wird in medizinischen Fachzeitschriften nur selten berichtet, vermutlich wegen der rechtlichen Folgen. Daher sind Medien häufig die erste Quelle, die über solche Vorfälle informiert. Medienberichte enthalten allerdings meist nur wenige relevante medizinische Angaben, aus denen sich übergreifende Lehren für vergleichbare Fälle ziehen ließen.
Never Events haben weitreichende Folgen für Betroffene und ihre Familien; viele führen zu erheblichen Entschädigungszahlungen. Die Kosten der vom NHS zwischen 2015 und 2020 regulierten Ansprüche beliefen sich auf mehr als 17 Millionen £. Weltweit lagen die Forderungen zwischen 1990 und 2010 bei über 1,3 Milliarden US-Dollar (990 Millionen £).
Sicherheitschecklisten gegen Never Events
Bei der Vermeidung von Never Events gibt es weiterhin Fortschritte. Im Jahr 2008 führte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die chirurgische Sicherheitscheckliste ein, die der NHS 2009 übernahm.
Ähnliche Verfahren werden in den USA bereits seit 2004 eingesetzt.
Solche Protokolle sorgen für einheitlichere Abläufe bei Gesundheitsdienstleistern. Kurz nach Einführung der WHO-Checkliste zeigte sich, dass sie postoperative Komplikationen und Todesfälle um 36 Prozent senken konnte. Die Zahlen zu Never Events machen jedoch deutlich, dass noch erheblicher Verbesserungsbedarf besteht.
Mit der steigenden Nachfrage nach medizinischer Versorgung müssen sich die Systeme weiterentwickeln, damit die Patientensicherheit nicht beeinträchtigt wird. Da offenbar vieles mit menschlichen Faktoren zusammenhängt, sind eine angemessene Personalbesetzung, die Arbeitsbelastung und das Wohlergehen der Beschäftigten von entscheidender Bedeutung.
Adam Taylor, Professor und Direktor des Clinical Anatomy Learning Centre, Lancaster University
Dieser Artikel wird unter einer Creative-Commons-Lizenz von The Conversation erneut veröffentlicht. Lesen Sie den Originalartikel.
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